個人様用 健診新規予約フォーム
(MY内科クリニックせんげん台)

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※お申込から平日3営業日以内(土日・祝日を除く)にメールもしくはお電話にてご連絡を差し上げます。
迷惑メール対策やドメイン指定受信等を行っている方は、メールが受信されるよう、【@mymc.clinic】 の登録をお願い致します。
ドメイン登録の設定をされていない場合、メールが届かないことがあります。

 
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メールアドレス必須 確認のために再度入力してください。 ※ご入力いただきましたメールアドレス宛にWEB問診及びWEB結果を送付させていただきます。
ご自宅
(郵便番号)必須
〒 
ご自宅
(都道府県・市区町村)必須
ご自宅
(番地・建物名等)任意
勤務先名必須 ※正式名称で入力をお願いします。
勤務先
(郵便番号)必須
〒 
勤務先
(都道府県・市区町村)必須
勤務先
(番地・建物名等)必須
勤務先電話番号必須
健康保険組合名必須 ※雇用時健診の方もご入力お願い致します。ただし保険証がまだお手元にない方は「000」とご記入ください。
＜保険証の見本＞（見本画像①）
保険証の記号（見本画像①）必須 ※雇用時健診の方もご入力お願い致します。ただし保険証がまだお手元にない方は「000」とご記入ください。
保険証の番号（見本画像②）必須 ※雇用時健診の方もご入力お願い致します。ただし保険証がまだお手元にない方は「000」とご記入ください。
保険者番号（見本画像③）必須 ※雇用時健診の方もご入力お願い致します。ただし保険証がまだお手元にない方は「000」とご記入ください。
資格必須
健康保険組合を通じた利用の方必須
健康診断受診歴必須
当クリニックにて
希望健診コース必須
    • ※希望コース名は備考欄に記入してください。
  • ※即日結果発行は、当院のオリジナルの雇用時健診の検査内容のみを反映したものとなります。 （コースにより、当日結果発行が不可の検査内容が存在します。）
結果即日発行必須
※平日のみご対応可能です。
※結果即日発行料金4,400円（税込）が発生します。
※即日結果発行は、当院のオリジナルの雇用時健診の検査内容のみを反映したものとなります。 （コースにより、当日結果発行が不可の検査内容が存在します。）

ご受診希望日について、【午前】【午後】それぞれご入力をお願いいたします。 事前案内（検査キット）の発送がございますので、『受診希望日はお問い合わせ日より3週間以上期間をあけるよう』お願いいたします。 また、候補日が少ない場合、ご案内が難しくなりますので全候補日のご入力をお願いいたします。

午前受付：9:00-12:00 午後受付：14:00-16:00

『比較的空いておりますため可能な範囲にはなりますが希望日時で調整可能でございます。ご予約お待ちしております。』
受診希望期間必須 ※予約状況によりご希望通りお取りできない可能性がございます。ご了承ください。
※せんげん台院は5/1開院になります。
～
予約可能時間必須 ※予約状況によりご希望通りお取りできない可能性がございます。ご了承ください。
受付 月 火 水 木 金
午前
(9:00-12:00)
午後
(14:00-16:00)
予約NG日程
カレンダーからご選択ください。
他クリニックでの受診
（複数選択可能）任意		 希望通りに予約がお取りできなかった場合は選択いただいたクリニックでご予約をお取りします。
備考欄 ご受診希望のコース名などをご記載ください。任意
指定フォーマット
アップロード任意

当院の結果用紙以外に、ご自身で持参される別紙の結果用紙や診断書等がある場合はアップロードしてください。

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